מיד אחרי התרסקות מטוס בואינג 737 מקס באינדונזיה לפני שנה, אנשי מנהל התעופה הפדרלי בארה"ב (FAA) שאלו את עצמם - האם הם צריכים להזהיר את העולם שלכל המטוסים הללו יש אולי תקלה בתכנון שלהם?

ניתוח של הרשות הזו, FAA, הצביע על סיכוי טוב שאותה תקלה תופיע שוב. אפילו בתרחיש האופטימי ביותר, המודלים הסטטיסטיים של רשות התעופה חזו סבירות גבוהה לתקלה דומה בתוך כשנה. אבל בסופו של דבר FAA לא שקלה פורמלית לקרקע את דגם מקס או לנקוט צעדים דרסטיים אחרים, בהתבסס על המידע החלקי המוקדם מהאסון באוקטובר 2018. היא הסתפקה בתזכורת לטייסים איך להגיב למקרה חרום כזה.

ההחלטה הזו הכשירה את הזירה להתרסקות השנייה של מטוס מקס 737, של חברת התעופה האתיופית (טיסה מספר 302) פחות מחמישה חודשים לאחר מכן.

הטעות הקריטית היתה ב-FAA הסתמך בלעדית על מבחני ההדמיה הראשוניים של בואינג עצמה, לפי כמה מהמקורות. בואינג השתמשה בצוות טייסי הניסויים המנוסה מאד שלה, ומאוחר יותר הודו חוקרי התאונות ואנשי FAA שהבדיקות שלה לא התאימו לבדיקת התגובה של טייסים אחרים למקרי חרום כאלו. אתמול (ב') אמר דובר של FAA שהתזכורת לטייסים "באה אחרי תהליך קפדני ומוגדר היטב", והוסיף שהתגובה הכוללת של הרשות הזו עמדה בדרישות הרגולציה, אושרה על ידי עובדים רבים ברשות ושיקפה סטנדרטים מקובלים מאד בתעשיית התעופה.

ארל לורנס, מנהל משרד אישור המטוסים ברשות התעופה, שעוקב אחרי דגמים חדשים של מטוסי נוסעים, היה חדש בתפקיד ולא היו לו פרטים על האישור המקורי של מקס כדי להבין לעמוק את המצב. הוא וצוותו הלכו אחרי ההנחיות של בואינג באבחון ופתרון המשבר, כולל התחזית של בואינג שאפשר לפתח תיקון לבעיה לפני שתתרחש טרגדיה נוספת.

מהמהנדסים מהשורה הראשונה ב-FAA והמנהלים בדרג הבינוני, ועד לבכירים ברשות, הקונצנזוס היה שאין צורך בפעולה דרסטית כמו קרקוע כל מטוסי מקס. אנשי הרשות התחייבו לבטיחות הדגם הזה, למרות שהוא כלל את רכיב MCAS שהתברר שגרם לשתי ההתרסקויות.

זהו הדיווח הפרטני הראשון על הרקע להחלטות FAA בעקבות אסונות מטוסי 737 מקס. עמדת FAA ספגה מטח של ביקורת בגבעת הקפיטול ועוד. השבוע יתקיימו בסנט ובבית הנבחרים שימועים על החלטות רשות התעופה הפדרלית. המחוקקים בארה"ב צפויים לשאול את מנכ"ל בואינג, דניס מילנברג, היום (ג') על התקשורת של החברה עם רשות התעופה, כולל אם היא לחצה את הרשות להימנע מנקיטת צעדים דרסטיים יותר בעקבות האסונות.

כשדגם מקס יחזור בהדרגה לשירות, כנראה בתחילת השנה הבאה, רשויות בטיחות באירופה כבר ויתרו על הרעיון של ביטול קרקוע הדגם הזה יחד עם FAA. הן רוצות לבצע את מבחני הסימולציה שלהן ולנתח נתונים נוספים. גם גופי פיקוח נוספים בעולם צפויים לקיים בדיקות והערכות נפרדות - מה שהיה בעבר בלתי מתקבל על הדעת, מפני שכל הרשויות אימצו את עמדת FAA בנוגע לבטיחות מטוסים בהסמכה אמריקנית.

דובר של FAA אמר ש"אין דרישה רגולטורית במקרה הזה להשתמש בטייסים ממוצעים" לבדיקות הניסוי. לדבריו, לורנס "בקיא מאד בתקני ההסמכה", למרות שהוא לא היה מעורב בבדיקות לדגם מקס מלכתחילה. "כל הפגישות והשיחות מיד אחרי התרסקות מטוס ליון איר (חברת התעופה האינדונזית) התבססו על המידע הטוב ביותר שהיה זמין באותה עת", הוא הוסיף.

מהרגע שטיסה 610 של ליון אייר צללה למי ים ג'אווה עם 189 נוסעים ואנשי צוות, אנשי רשות התעופה שיחקו בתופסת. ההלם הראשון, מסרו מקורות יודעי דבר, היה כאשר מהנדסי הרשות באזור סיאטל גילו שבואינג לא הגישה את הערכות הבטיחות העדכניות שמפרטות את השינויים האחרונים במערכת MCAS, מערכת בקרת הטיסה האוטומטית שהיא לב הבעיה.

מהנדסי רשות התעופה התקשו להבין את המורכבות של המערכת הזו. כאשר מומחי הרשות ובואינג נפגשו כדי לדון בתגובה למצב, מהנדסי בואינג הבינו שהם לא העריכו מספיק את יכולתה של המערכת להרים כלפי מעלה את חרטום המטוס בכוח ופעמים רבות, והעריכו יותר מדי את כושר התגובה של הטייסים.

כמה ימים אחרי התרסקות מטוס ליון אייר, חבר בית הנבחרים פיטר דיפאזיו, דמוקרט מאורגון, יו"ר ועדת התחבורה והתשתיות, נפגש עם עלי בהראמי, מנהל הבטיחות הבכיר ביותר של FAA, לתדרוך בדלתיים סגורות. בהראמי ניסה לשכנע את דיפאזיו שההתרסקות חשפה בעיות תפעול ולא תכנון. "הבטיחו לנו שזה היה חד-פעמי", הוא מסר.

גלובס